甲方（收款人）：浙江省桐鄉市地方稅務局_________稅務分局　　　　
乙方（付款人）：_________
簽訂地點：_________
根據中國人民銀行桐鄉市支行（桐銀字[XX] 65號）《關于同意對地方稅、費、基金采用同城特約委托收款結算方式的批復》，甲方已獲準采用同城特約委托收款方式向乙方征收地方稅、費、基金。為明確各方責任，現簽訂如下協議：
一、甲乙雙方承諾共同遵守《中華人民共和國稅收征收管理法》、《中華人民共和國合同法》、《支付結算辦法》及《嘉興市同城特約委托收款管理規定》。
二、甲方向乙方征收的款項，以乙方的申報數據(含社保基金征收數據)經甲方確認后為依據，并符合稅法等國家有關法律法規。
三、乙方按稅法規定的方式和期限辦理納稅申報，同意甲方采用同城特約委托收款結算方式收取上述款項，并委托開戶銀行在其結算賬戶內（含信用卡賬戶）由開戶銀行按甲方提供的收費金額自動劃款，用戶委托資料內容如下：
　　付款人名稱：_________；
開戶銀行：_________；
付款賬號：_________；
付款人證件號碼：_________；
開戶名：_________；
計量對象號碼（用戶號）：_________；
賬單投遞地址：_________；
郵政編碼：_________；
聯系電話：_________。
四、甲方符合規定的特約委托收款電子信息通過杭州金融清算中心嘉興分中心接收轉發，由乙方開戶銀行負責按規定劃款并開具同城特約委托收款通知，交納稅人作稅款支付憑證。
五、乙方必須在納稅期限內，在上述賬戶留有足夠的資金用于支付甲方委托收取的款項，且在轉賬日未被銷戶。若在甲方規定的繳款期限內，因乙方賬戶存款不足等原因，開戶銀行無法劃款支付的，乙方同意在補繳款項的同時向甲方繳納滯納金。
六、乙方賬戶因各種原因被停用或凍結期間，應主動采用其他結算方式向甲方繳納款項，并提前一個月與甲方辦理變更或撤消手續。
七、乙方在異常情況下多付款項且符合《嘉興市同城特約委托收款管理規定》所列的反方向委托收款情形的，由乙方提出退稅申請。
八、乙方如需變更協議內容，需要重新簽訂協議，新協議生效后，原協議視作自動撤銷。
九、雙方約定的其他事項：
　　1、_________
　　2、_________
　　3、_________
　　4、_________
十、若乙方需撤銷委托，須攜單位介紹信、辦稅員證和本協議書，提前一個月與甲方辦理撤銷手續。
十一、甲乙雙方應全面履行協議，不履行或不完全履行本協議的，按照《中華人民共和國稅收征收管理法》、《中華人民共和國合同法》等有關條款承擔違約責任。
十二、甲乙雙方發生糾紛，應當協商或協調解決，協商或協調不成的，可向人民法院提起訴訟。
十三、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份送付款人開戶銀行，作為委托銀行付款授權。付款授權經付款人開戶銀行電子信息確認后有效。
十四、本協議自甲乙雙方簽章日起，5日內委托資料經核查無誤后生效，直至乙方撤銷委托日止。
甲方（蓋章）：_________　　　　　　　　乙方（蓋章）：_________
法定代表人（簽字）：_________　　　　　法定代表人（簽字）：_________
委托代理人（簽字）：_________　　　　　委托代理人（簽字）：_________
_________ 年____月____日　　　　　　　 _________ 年____月____日