被保險人：＿＿＿＿
　　茲將下開財產向你公司投保家庭財產盜竊險：
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　編號：＿＿
　　
　　┌────────────────────────┬────┬────┐
　　│　　　　　　 ?！‰U　財　產　項　目　　　　　　 │保險金額│ 備　注 │
　　├────────────────────────┼────┼────┤
　　│衣服、臥具、家具、用具、器具、家用電器、文化娛樂│　　　　│　　　　│
　　│用品、交通工具等生活資料　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│
　　├────────────────────────┼────┼────┤
　　│代他人保管的財產（應分別列明財產名稱及金額）　　│　　　　│　　　　│
　　├────────────────────────┼────┼────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│
　　├────────────────────────┼────┼────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│
　　├────────────────────────┴────┴────┤
　　│總保險金額人民幣：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────────────┤
　　│保險期限：壹年，自　年　月　日起至　年　月　日二十四時止　　　　　　│
　　│保險費率：每年每千元　　元　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│保險費人民幣：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│保險財產地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────┬────────────┤
　　│注意：本投報單在未經保險公司同意，或未簽發│被保險人簽章：　　　　　│
　　│　　　保險單之前，不生保險效力。　　　　　│電　　　　話：　　　　　│
　　│保險單號碼　　　簽單　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
　　│簽發日期　　　　復核　　　　　　　　　　　│　投保日期：　年　月　日│
　　└─────────────────────┴────────────┘