發(fā)送到：中國音樂著作權(quán)協(xié)會　　　 日期：
　　
　　地址：　　　　　　　　　　　　　 郵編：　　　　　 傳真：
　　
　　電話：　　　　　　　　　　　　　 e-mail：
　　
　　一、申請人資料：
　　
　　申請單位名稱：　　　　　　　　電話：
　　
　　聯(lián)系地址：　　　　　　　　　　郵編：
　　
　　聯(lián)系電話：　　　　　　　　　　聯(lián)系人：
　　
　　e-mail ：　　　　　　　　　　 傳真：
　　
　　
　　
　　二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
　　
　　（一）使用音樂作品攝制電視劇并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費(fèi)計(jì)算方式如下：
　　
　　1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘____-____元計(jì)算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　
　　2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘____-____元計(jì)算。不足____秒的按照標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　
　　3．使用音樂作為片頭或片尾曲，____集以下（含____集）按照每集____-____元計(jì)算。____集以下（含____集）按照每集____-____元計(jì)算。____集以上按照每集____-____元計(jì)算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每集____元計(jì)算。
　　
　　（二）使用音樂作品攝制電影并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費(fèi)計(jì)算方式如下：
　　
　　1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘____-____元計(jì)算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　
　　2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘____-____元計(jì)算。不足____秒的按照標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　
　　3．使用音樂作為片頭片尾曲的，按照每首作品每分鐘____-____元計(jì)算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　
　　（三）使用音樂作品拍攝mtv并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費(fèi)計(jì)算方式如下：
　　
　　按照每分鐘____-____元計(jì)算。將拍攝的mtv出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　
　　
　　
　　三、使用資料：
　　
　　制品種類： 電視劇、電影、mtv
　　
　　節(jié)目名稱：
　　
　　播放區(qū)域：
　　
　　發(fā)行時(shí)間：
　　
　　使用行式：
　　
　　音樂長度：
　　
　　使用場景描述：（可附頁）
　　
　　不制作錄像制作錄像制品______套，由______出版發(fā)行
　　
　　
　　
　　四、作品資料：
　　
　　附使用作品明細(xì)表：______頁　共使用我會管理的音樂作品______首
　　
　　不附使用作品明細(xì)表： 共使用我會管理的音樂作品______首
　　
　　作品名稱： 詞作者： 曲作者：
　　
　　其他事項(xiàng)：
　　
　　
　　
　　五、保證條款：
　　
　　1．申請人保證所填寫的申請資料真實(shí)可靠，同意以此資料計(jì)算許可使用費(fèi)，并承擔(dān)因資料不實(shí)所引起的法律后果。作品資料應(yīng)包括曲目及其詞曲作者、編譯配者。如因申請人不能提供詳細(xì)的作品資料、提供不完全或不準(zhǔn)確，以致協(xié)會授權(quán)有誤，其后果與相關(guān)責(zé)任由申請人承擔(dān)。
　　
　　2．申請人保證只按申請的方式使用音樂作品，并不對作品作修改。
　　
　　3．申請人保證不向任何第三方發(fā)放關(guān)于本申請所獲得的許可的分許可。
　　
　　4．申請人保證在許可證生效時(shí)，向中國音樂著作權(quán)協(xié)會支付全部使用費(fèi)。（協(xié)會帳號：_________）　　
　　
　　申請人（簽字蓋章）：
　　
　　以下內(nèi)容由中國音樂著作權(quán)協(xié)會填寫
　　
　　版稅計(jì)算公式：
　　
　　應(yīng)支付使用費(fèi)：　　　　　　　　　　　許可證編號：
　　
　　收據(jù)編號：　　　　　　　　　　　　　支付時(shí)間：
　　
　　承辦人：　　　　　　　　　　　　　　批準(zhǔn)人：
　　
　　簽發(fā)人：　　　　　　　　　　　　　　簽發(fā)日期：