甲 方：____________________________________　　
　　地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________　　
　　法定代表人：____________ 職務(wù)：____________　　
　　乙 方：____________________________________　　
　　地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________　　
　　法定代表人：____________ 職務(wù)：____________　　
　　甲方與________債權(quán)債務(wù)糾紛一案，委托乙方代理，雙方遵照平等、自愿、公平、互利的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議，共同遵守。
　　第一條　甲方因經(jīng)濟(jì)困難，本案訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)、協(xié)調(diào)費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，全由乙方承擔(dān)。
　　第二條　本案追回款額，甲、乙雙方按比例提成。　　甲方為____ %，乙方為____ %。
　　第三條　甲方必須積極及時(shí)提供本案全部證據(jù)，如實(shí)介紹情況，不得提供假證、偽證。
　　第四條　乙方負(fù)責(zé)本案一、二審訴訟直至執(zhí)行完畢全部代理。　　乙方為全權(quán)代理，即代為承認(rèn)、變更、和解、上訴、執(zhí)行。
　　第五條　本合同的變更和修改，必須雙方協(xié)商一致，甲、乙任何一方，不得以任何理由中途反悔及終止合同。甲方中止合同，應(yīng)承擔(dān)按比例提成罰金；乙方中止合同，甲方可拒絕支付任何費(fèi)用。
　　第六條　追回的款項(xiàng)，匯入由乙方指定的帳號(hào)，乙方按比例及時(shí)支付給甲方，不得借故拖延。
　　第七條　本合同自雙方簽字之日生效，至本案終結(jié)終止。
　　第八條　本合同一式____份，甲方____份，乙方____份，具有同等效力。　　
　　
　　甲　方：______________　　　 乙　方：____________　　
　　代表人：______________　　　 代表人：____________
　　 　　____年____月____日