甲方（捐贈(zèng)單位）：_________
乙方（接受捐贈(zèng)單位）：_________
甲方向乙方捐贈(zèng)人民幣_(tái)________（大寫(xiě)）元，物資_________，折合人民幣_(tái)________（大寫(xiě)）元，專項(xiàng)用于_________地區(qū)_________。具體捐贈(zèng)意向如下：
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│　指定捐贈(zèng)單位　│　　捐贈(zèng)資金　　│　　捐贈(zèng)物資折現(xiàn)　　　│　合計(jì)　　　│
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│非指定捐贈(zèng)　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│合計(jì)　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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甲方于_________日內(nèi)將捐贈(zèng)資金匯入_________地區(qū)_________專項(xiàng)資金賬戶（戶名：_________，開(kāi)戶行：_________，賬號(hào)：_________），于_________日內(nèi)將捐贈(zèng)物資送達(dá)乙方指定地點(diǎn)，乙方收到款物后即向甲方開(kāi)具由_________財(cái)政廳統(tǒng)一監(jiān)制的捐贈(zèng)收據(jù)。
本協(xié)議一式三份，甲方、乙方及_________市財(cái)政局各一份。
甲方（公章）：_________　　　　　　　　乙方（公章）：_________　　　　　　　　
代表（簽字）：_________　　　　　　　　代表（簽字）：_________　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日