被保險人：_________　　　　　　　　　
保險單號碼：_________
本公司依照本保險單載明的《國內(nèi)船舶保險條款》和其它條件承保被保險人下開各種船舶的保險
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│船舶│種類│船質(zhì)│用途│制造│總噸位│船舶造價│保險金額│費(fèi)率│保險│
│名稱│　　│結(jié)構(gòu)│　　│年份│或馬力│　　　　│　　　　│　　│費(fèi)　│
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│航行區(qū)域│　　　　　　　　　　　│載重噸│　　　　│船籍港│　　　　│
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│總保險金額：人民幣　　　　　　　│保險期限：　個月自　年　月　日零時│
├────────────────┤　　起　至　　年　月　日二十四時止│
│保險費(fèi)總數(shù)：人民幣　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│特別約定：　　　　　　　　　　　│保險公司或代理單位簽章　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　年　　月　　日　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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經(jīng)理（副經(jīng)理）：_________　　　　
主管負(fù)責(zé)人：_________　　　
復(fù)核：_________　　　　
制單：_________