甲方：______________________    姓名：______________________    性別：______________________    出生時間：__________________    民族：______________________    職業：______________________    戶口所在：__________________    經常居住地：________________    身份證號碼：________________    聯系電話：__________________    乙方：______________________    姓名：______________________    性別：______________________    出生時間：__________________    民族：______________________    職業：______________________    戶口所在：__________________    經常居住地：________________    身份證號碼：________________    聯系電話：__________________    甲、乙雙方原是夫妻。__________年__________月__________日生育__________子/女，名__________，現年__________歲，讀__________。__________年__________月__________日，經__________法院審理查明，甲、乙雙方因感情破裂而被判決離婚，子/女隨乙方生活，甲方每月給撫養費__________元至子/女獨立生活為止。由于乙方情況發生變化（請說明原因），雙方同意變更監護方式。    為了進一步明確子女的監護權，明確各方的權利義務，減少不必要的糾紛和訴訟，雙方同意簽訂本協議，以資共同遵守：    一、監護權    子/女從本協議生效時開始，隨甲方生活，由甲方行使子女監護權。    二、撫養費    乙方每月給子女生活費__________（建議__________元），每季給______次。第一次付款日為本月的_________日，以后每隔______個月的_________日為付款日。乙方給付的生活費應隨本地產大米市場零售價的變化而增減。現雙方目前的本地產零售價為_________元/公斤。　　子女的教育費、醫療費等大宗費用開支，甲方承擔_________％，乙方承擔_________％。此費用，乙方應在甲方出示票據后的第______個生活費付款日一并支付?！　∪?、探視權　　乙方有權探視子兒。每月原則上探視_________次，盡能安排在_________日，并應以不損害子女身心健康為限。甲方應盡量提供方便?！　∷摹⑦`約責任　　乙方逾期付款的違約金標準為日_________分之_________。連續_________年未支付撫養費，甲方有權在征得子兒本人意見后，直接決定更改子女姓名而無須征求乙方的意見?！　∥?、附則　　本協議由雙方簽字后生效，并共同到__________________區法院，請法官按本協議制作調解書。（一般情況可雙方簽字后生效，無須到法院制作調解書，但如果有可能涉及到糾紛或子女分房分地、就學就業等等應到法院制作調解收或辦理公正）　　本協議一式叁份，雙方及法院各一份。
甲方：_________________　乙方__________________________年_____月_____日　_______年_____月_____日