合同編號：_________
委托人：_________　　　　　　　　　簽訂地點：_________　
居間人：_________　　　　　　　　　簽訂時間：_________
第一條　委托事務及具體要求：_________。
第二條　居間期限：從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第三條　委托人（是/否）允許居間人把委托事務轉委托給第三人處理。
第四條　居間人應當就委托事務處理情況向委托人如實報告。
第五條　報酬及支付方式、期限：居間人促成合同成立的，報酬為：_________，支付時間及方式為：_________；未促成合同成立的，居間人不得要求支付報酬。
第六條　居間費用及支付方式：居間人促成合同成立的，居間活動的費用由居間人負擔；未促成合同成立的，委托人應向居間人支付必要費用如下：_________，支付方式為：。
第七條　本合同解除的條件：_________。
第八條　委托人違約責任：_________。
　　居間人違約責任：_________。
第九條　合同爭議的解決方式：本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決或申請調解解決；協商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：（只能選擇一種）
　　（一）提交_________ 仲裁委員會仲裁；
　　（二）依法向_________人民法院起訴。
第十條　其他約定事項：_________。
┌─────────────────┬─────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　委　 托　 人　　　　　│　　　　　　 居　 間　人　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│委托人（章）：　　 住所：　　　　 │ 居間人（章）：　　 住所：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│營業執照號碼：　　 身份證號：　　 │ 營業執照號碼：　　 身份證號：　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│法定代表人：　　　 委托代理人：　 │ 法定代表人：　　　 委托代理人：　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│電話：　　　　　　 傳真：　　　　 │ 電話：　　　　　　 傳真：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│開戶銀行：　　　　 帳號：　　　　 │ 開戶銀行：　　　　 帳號：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│稅號：　　　　　　 郵政編碼：　　 │ 稅號：　　　　　　 郵政編碼：　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└─────────────────┴─────────────────┘