保險(xiǎn)單號(hào)碼：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號(hào)：
　　
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　　│　 投　保　單　位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　被保險(xiǎn)人人數(shù)　　│　　人（另附被保險(xiǎn)人名單一式三份）　　　　　　│
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　　│　被保險(xiǎn)人的受益人　│按所附被保險(xiǎn)人名單中所填明的受益人為依據(jù)　　　│
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　　│　　保險(xiǎn)金額總數(shù)　　│人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│（大寫）＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 保　險(xiǎn)　費(fèi)　率　 │每年每千元　　元　　角　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　 保　險(xiǎn)　費(fèi)　　 │人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│（大寫）＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 保　險(xiǎn)　期　限　 │自　　年　　月　　日零時(shí)起　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│至　　年　　月　　日二十四時(shí)止　　　　　　　　│
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　　│被保險(xiǎn)人從事主要工種│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　 備　　　注　　 │每一被保險(xiǎn)人附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額　　元。　│
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　投保單位簽章
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日