發送到：中國音樂著作權協會　　　 日期：_________???????
　　地址：____________________??? 郵編：_________??? 傳真：_________
　　電話：____________________　　　 e-mail：_______　　一、申請人資料：
　　申請單位名稱：_____　　    電話：_________
　　聯系地址：_________　　　　郵編：_________
　　聯系電話：_________　　　　聯系人：_______
　　e-mail ：__________　　　　傳真：_________　　二、收費標準：
　?。ㄒ唬┦褂靡魳纷髌窋z制電視劇并出版發行音像制品的著作權使用費計算方式如下：
　　1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘_________元計算。將拍攝的電視劇出版發行音像制品，按照每千套每分鐘____元計算。
　　2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘_________元計算。不足____秒的按照標準減半計算。將拍攝的電視劇出版發行音像制品，按照每千套每分鐘____元計算。
　　3．使用音樂作為片頭或片尾曲，____集以下（含____集）按照每集_________元計算。____集以下（含____集）按照每集_________元計算。____集以上按照每集_________元計算。將拍攝的電視劇出版發行音像制品，按照每千套每集____元計算。
　?。ǘ┦褂靡魳纷髌窋z制電影并出版發行音像制品的著作權使用費計算方式如下：
　　1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘_________元計算。將拍攝的電影出版發行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計算。
　　2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘_________元計算。不足____秒的按照標準減半計算。將拍攝的電影出版發行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計算。
　　3．使用音樂作為片頭片尾曲的，按照每首作品每分鐘_________元計算。將拍攝的電影出版發行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計算。
　?。ㄈ┦褂靡魳纷髌放臄zmtv并出版發行音像制品的著作權使用費計算方式如下：??
　　按照每分鐘_________元計算。將拍攝的mtv出版發行音像制品，按照每千套每分鐘____元計算?！　∪?、使用資料：
　　制品種類： □電視劇、□電影、□mtv
　　節目名稱：
　　播放區域：
　　發行時間：
　　使用行式：
　　音樂長度：
　　使用場景描述：（可附頁）
　　□不制作錄像?□制作錄像制品______套，由______出版發行　　四、作品資料：
　　□附使用作品明細表：______頁　共使用我會管理的音樂作品______首
　　□不附使用作品明細表： 共使用我會管理的音樂作品______首
　　作品名稱： 詞作者： 曲作者：
　　其他事項：　　五、保證條款：
　　1．申請人保證所填寫的申請資料真實可靠，同意以此資料計算許可使用費，并承擔因資料不實所引起的法律后果。作品資料應包括曲目及其詞曲作者、編譯配者。如因申請人不能提供詳細的作品資料、提供不完全或不準確，以致協會授權有誤，其后果與相關責任由申請人承擔。??
　　2．申請人保證只按申請的方式使用音樂作品，并不對作品作修改。??
　　3．申請人保證不向任何第三方發放關于本申請所獲得的許可的分許可。??
　　4．申請人保證在許可證生效時，向中國音樂著作權協會支付全部使用費。（協會帳號：_________）申請人（簽字蓋章）：___　　以下內容由中國音樂著作權協會填寫版稅計算公式：_________
應支付使用費：_________
許可證編號：___________
收據編號：_____________
支付時間：_____________
承辦人：_______________
批準人：_______________
簽發人：_______________
簽發日期：_____________