質(zhì)權(quán)人名稱(chēng)：

    法定代表人：

    電話（含地區(qū)號(hào)）：

    地址：

    郵政編碼：

    代理組織名稱(chēng)：

    出質(zhì)人名稱(chēng)：

    法定代表人：

    電話（含地區(qū)號(hào)）：

    地址：

    郵政編碼：

    代理組織名稱(chēng)：
　　
　　質(zhì)押商標(biāo)注冊(cè)號(hào)：
　　
　　申請(qǐng)質(zhì)押原因：

    質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)種類(lèi)：

    質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)數(shù)量：

    評(píng)估價(jià)值：

    質(zhì)押價(jià)值：

    質(zhì)押期限  自：至：
　　
　　質(zhì)權(quán)人章戳（簽字）：                   出質(zhì)人章戳（簽字）：代理組織章戳：                

    代理組織章戳：代理人簽字：                  代理人簽字：
　　
　　注：

    1、未委托代理的，不需填寫(xiě)代理欄目。
　　
　　2、馬德里國(guó)際注冊(cè)商標(biāo)，應(yīng)在注冊(cè)號(hào)前加字母"G"以示區(qū)分。
　　
　　3、共有商標(biāo)質(zhì)押，"出質(zhì)人"一欄需填寫(xiě)代表人名義，并視為已經(jīng)得到其他共有人的授權(quán)。