醞釀多時的新農(nóng)合改革全面鋪開。
日前，國家衛(wèi)計委在下發(fā)的關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知中，大致規(guī)劃了2015年新農(nóng)合改革的流程。
在剛剛面世不久的中央一號文件中，明確提出將“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)籌資機制，同步提高人均財政補助和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高實際報銷水平”。
《每日經(jīng)濟新聞》記者從衛(wèi)計委獲悉，2015年，將全面推開利用新農(nóng)合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補償兌付。2015年底前，以省（區(qū)、市）為單位實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)一政策，在開展按病種付費方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴大到30～50種。
盡早啟動大病保險補償兌付
剛剛公布的中央一號文件明確表態(tài)，下一步，將“全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險，加強農(nóng)村基層基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生能力和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)。推進(jìn)各級定點醫(yī)療機構(gòu)與省內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，積極發(fā)展惠及農(nóng)村的遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)”。
基于此，新一年的新農(nóng)合改革思路愈加明晰。而日前國家衛(wèi)計委公布的2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作通知中，對于新一年新農(nóng)合改革的重點，涵蓋了支付方式改革、大病保險推進(jìn)以及省級病種擴容等方面。
據(jù)悉，2015年，全國各地將全面推開利用新農(nóng)合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補償兌付。
2015年底前，以省（區(qū)、市）為單位實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。要建立健全招標(biāo)機制，以地市或省為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。
同時，將根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模、基本醫(yī)保保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費用人群分布等影響因素，科學(xué)調(diào)整大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機構(gòu)考核評價機制，激勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為。
鼓勵各地在委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，將新農(nóng)合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險公司一并負(fù)責(zé)，打通基本醫(yī)保和大病保險經(jīng)辦服務(wù)通道，實現(xiàn)“一站式”全流程服務(wù)。
在新農(nóng)合基金管控上，將建立風(fēng)險預(yù)警機制，確保基金既不過度結(jié)余，也不出現(xiàn)超支。加快提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，增強基金抗風(fēng)險能力。以次均費用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等作為主要考核指標(biāo)，定期開展對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價，考核結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度。
考核延伸至個人
除了大病保險的推進(jìn)等，2015年，還將建立嚴(yán)格的考核評估和質(zhì)量監(jiān)督體系，完善相關(guān)配套政策措施，防止定點醫(yī)療機構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。將考核從定點醫(yī)療機構(gòu)延伸到個人，將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內(nèi)容，并與其個人收入掛鉤。
不過，在目前的新農(nóng)合制度大背景下，尚無法建立成熟的DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）體系，也很難在短時間內(nèi)制定出所有疾病的臨床路徑，若通過開展支付制度改革實現(xiàn)費用控制目標(biāo)，容易導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降。
對此，業(yè)內(nèi)人士指出，新農(nóng)合管理部門應(yīng)明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證措施的重要性，將保證服務(wù)質(zhì)量作為開展醫(yī)療保障制度管理的重要內(nèi)容，無論實施哪種支付方式，都將臨床診療規(guī)范（或臨床路徑）作為考核支付方式執(zhí)行情況的參考依據(jù)。
從長遠(yuǎn)來看，新農(nóng)合基金的管理，以及病種擴容等改革，尚待觸及改革的下一步核心，即三保并軌。只有城鎮(zhèn)居民、職工以及新農(nóng)合三保并軌，過度分隔的社會保障體系才有行將結(jié)束的可能。
據(jù)了解，一直以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合這三種基本醫(yī)保獨立運行，報銷政策也各不相同。尤其是與其他兩種醫(yī)保相比，新農(nóng)合的報銷水平相對較低。
國務(wù)院有關(guān)醫(yī)改專家向《每日經(jīng)濟新聞》記者指出，在目前的管理體制框架中，一方面衛(wèi)生行政部門要規(guī)制和管理醫(yī)療服務(wù)供給者的行為，為其提供財政預(yù)算補償；另一方面，衛(wèi)生行政部門又實際管理著新農(nóng)合基金，與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，扮演著服務(wù)購買者的角色。雙重身份的管理體制，使衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)供給誘導(dǎo)需求的行為傾向，得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費用，節(jié)約新農(nóng)合資金。
因此，未來的方向是，將統(tǒng)籌層次提高至省級或全國層次，事權(quán)與財權(quán)匹配，由中央財政承擔(dān)更大的責(zé)任，并盡快明確實行城鄉(xiāng)一體化的管理體制改革，將目前分散于多個部門的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障工作，明確由一個部門統(tǒng)一管理。
